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人工膝关节置换术的评估

来源:未知  |  发布时间:2018-08-17 14:31  |  浏览量:

1977年,NIH开始启动一种机制度————对流行的医疗新技术进行评估。该评估可能对卫生政策有所影响(比如,某一治疗是否为保险所覆盖等)。这一机制后来很快被许多西方国家效仿。迄今为止,NIH公布了大约75个这样的评估报告。最近的一次评估是关于人工全膝关节置换术(TKR),报告发表在2004年第6期JBJS上。

 

现就报告的结论简述如下。

TKR的适应症:
(1)主要用于骨性关节炎;
(2)其他适应症包括类风湿性关节炎、青少年类风湿性关节炎、骨坏死和其他类型的关节炎症。

TKR的目的:
(1)缓解疼痛;
(2)改善功能。

拟行TKR的患者应有:
(1)关节损坏的放射学证据;
(2)持续性的中度至重度疼痛且经相当时间的非手术治疗无缓解;
(3)临床显示关节功能明确受限,且因此影响生活质量。

TKR患者年龄问题:
(1)过去认为60-75岁最适合行TKR;
(2)现在这一年龄范围在扩大。但应注意,高龄病人常合并有更多的其他系统疾病;低龄患者又因活动能力强会增加假体的机械失败;
(3)在55岁以下的患者,应考虑截骨、单髁置换等其他治疗方法。

TKR的绝对禁忌症:
(1)局部或全身感染;
(2)合并其他疾病,从而增加发生围手术期并发症或死亡的危险。

相对禁忌症:
(1)肥胖:实际上并非禁忌症,但会增加伤口延迟愈合、围手术期感染的危险
(2)严重的外周血管疾病和某些神经功能损害。

TKR的结果:
(1)围手术期的死亡率为0.5%;
(2)无论从短还是长远看,在90%的患者,TKR能快速而有效地缓解疼痛、改善功能、提高患者的生活质量;85%的患者对手术结果满意。
(3)手术效果不明显者,究竟源于何种原因,至今不明。

TKR的并发症:
(1)切口愈合问题
(2)表浅或深部感染
(3)深静脉栓塞和肺栓塞
(4)肺炎
(5)心肌梗死
(6)髌骨骨折和/或伸膝装置断裂
(7)关节不稳、僵硬和/或力线不正
(8)神经、血管损伤。

并发症的发生因素:
(1)切口与深部感染因素:类风湿关节炎、糖尿病、肥胖、使用糖皮质激素。
(2)TKR成功的重要因素之一是手术技术,有研究表明手术医生和医院的年手术例数与并发症发生率成反比。

假体失败问题:
(1)发生率:10年时为10%、20年时为20%,相当于每年递增1%。
(2)假体早期失败的原因:患者小于55岁、男性病人、骨性关节炎、肥胖、合并其他疾病。

影响手术成功的主要因素:
(1)医生的年手术量
(2)手术技术方面
(3)假体的选择

有关假体:
(1)假体安放的力线正确至关重要
(2)旋转平台、保留后交叉韧带的设计有理论上的好处,但在TKR对手术的成功和假体的存留时间尚未显出优势。

有助于改善TKR愈后的围手术期处理:
(1)全身预防性应用抗生素
(2)积极的术后止痛处理
(3)围手术期的患者健康评估及相关疾病治疗
(4)患者教育

作用尚不明确或有争议的围手术期处理:
(1)预防性使用抗凝药物,以防止肺栓塞
(2)各种围手术期康复训练
(3)自体输血、引流血回输等

翻修TKR的指证:
(1)髌骨骨折或脱位
(2)假体不稳或无菌松动
(3)感染
(4)假体周围骨折
(5)TKR后无原因疼痛(是否列为适应症有争议)

翻修TKR禁忌症:
(1)持续感染
(2)股四头肌或伸膝装置功能高度受限
(3)皮肤覆盖差
(4)血供不良
(5)骨骼质量差

翻修TKR的预后:
(1)不如初次TKR
(2)无菌松动者优于感染者

翻修失败的挽救:
(1)切除性关节成形术
(2)关节融合术
(3)截肢


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