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万博手机iOS教程:Pilon 骨折如何选择手术入路

来源:丁香园  |  发布时间:2018-08-16 11:09  |  浏览量:
Pilon 骨折往往是高能量损伤,旋转与轴向挤压叠加,伤后周边软组织条件差,如何选择最好的手术入路仍是巨大的挑战。各种不同的前侧、后侧入路均有大量报道。一些特殊情况的骨折,可选择小切口技术,但大多数情况仍需要一个显露充分、可延伸的切口。瑞士医生 Assal 等总结分析了不同手术入路,相关文献发表在近期的 J Orthop Trauma 上。 Pilon 骨折 AO/OTA 分型属于 43-B、43-C,43-A 不属于 pilon 骨折(如图 1)。将胫骨远端平台分为 3 柱:内侧柱、外侧柱、后柱(如图 2)有利于更好理解 pilon 骨折。处理 Pilon 骨折首先要保护软组织、避免再次伤害(如图 3)。既往治疗原则:有限固定、延迟手术,可减少软组织并发症,标准诊疗是伤后立即上超踝外固定固定胫骨远端(如图 4),而不是直接显露骨折端。随着时代发展,该标准诊疗受到的推荐越来越少;有人提出 Pilon 骨折 ORIF 治疗的第一步是固定腓骨。 图 1 胫骨远端 AO/OTA 分型,A 关节外,B 部分关节内,C 完全关节内 图 2 胫骨远端平台 3 柱分界 图 3 高能量 pilon 骨折入院后软组织外观 图 4 标准超踝关节外固定,外固定架针道应避开未来预期切口的位置 手术治疗需解剖复位胫骨远端关节面同时保护软组织环境,固定需达到足够稳定实现早期活动。详细的术前准备、复杂损伤的术前 CT 平扫也十分必要(如图 5)。 图 5 CT 平扫 入路的选择取决于骨折的位置与内固定选择。pilon 骨折后的冠状位成角畸形提示骨折一侧为张力侧,另一侧为压力侧。目前骨折类型可以分为发现 3 种:1. 胫骨轴向损伤同时腓骨完整;2. 胫骨内翻成角,内侧压缩,外侧牵张;3. 胫骨外翻成角,外侧压缩。即使复杂的关节内骨折需要入路显露内外柱甚至整个平台,但主要内固定物要求放置于骨折压缩侧或凹面,以起到支撑作用。 手术入路及技巧 前方入路 MIPO 入路 MIPO 入路适应关节外骨折(43-A,非 Pilon 骨折)或关节面简单骨折(43-C1),对骨折复位作用有限,一般不显露干骺端,避免破坏软组织与骨折血供;不能达到绝对稳定固定,骨折端可微动而导致骨痂形成,不适于要求解剖复位及绝对稳定的关节内骨折。有 2 种基本 MIPO 入路:内侧或前外侧,前外侧入路神经血管损伤风险更大。 (a)内侧 一般通过牵拉复位骨折,直接固定胫骨;一些合并腓骨移位骨折者,可先 ORIF 复位固定腓骨,再 MIPO 固定胫骨。一般腓骨切口选择骨折平面切开,1/3 管型钢板固定。胫骨内侧 MIPO 切口:跨过内踝尖自近端前侧向远端后侧做斜行长约 3 cm(如图 6A)切口,该斜行切口允许延伸显露前方干骺端和关节面,能直接复位任何简单关节内骨折。在钢板固定前,可由内向外拧入拉力螺钉实现关节面加压,骨折存在其他方向成角可选择第 2 个小切口显露。 通过插入剪刀在软组织下、骨膜上建立通道,钢板远端拧入导向器当「把手」插入钢板(如图 6B),皮外触摸可以评估钢板行进方向,注意要避免将钢板插向后方。钢板远端位置:至少占据内踝的 1/2,但最远不超过内踝尖,C 臂透视确定位置后克氏针临时固定,近端小切口显露钢板近端,同时必须确保骨折复位,触摸或 C 臂机透视确定后克氏针临时固定近端钢板。钢板两端固定时必须控制骨折的短缩或分离移位。 C 臂机透视确定踝关节前关节面的复位情况:若复位满意,在植入非锁定螺钉时需要注意维持骨折的复位,因使用非锁定螺钉时可能导致钢板未贴合骨面处的骨折移位;若复位不满意,拧入一枚非锁定「复位」钉间接复位骨折(如图 6C)。钢板远近端拧入锁定钉,骨折区域不打钉(如图 6D)。若使用复位钉,最后取出复位钉,避免任何钉太接近骨折端,常规关闭切口。若内侧 MIPO 切口无法复位骨折时,可延伸切口行有限切 d 开复位。 图 6 前内侧 MIPO 入路 (b)前外侧 使用单钢板固定时通常使用内侧 MIPO。研究发现,前外侧 MIPO 可能损伤腓浅、腓深神经及胫前动静脉;钢板若没有紧贴骨膜可能压迫神经血管束,拧入螺钉时可能损伤这些结构。因此,MIPO 一般选择内侧入路,若需要外侧时建议有限切开显露神经血管结构。 前内侧入路 AO 组织推荐前内侧入路。该入路适应内侧柱骨折,可显露内踝、内中 1/3 处及前缘骨折,不易显露外侧柱,如需显露 Chaput 骨块及安放外侧板,往往过度牵拉软组织。 手术切口起自内踝尖,沿胫距关节内 1/3 弧形向上,沿着胫骨前缘向上延伸至 15 mm,;注意保护皮下隐神经分支与静脉,全层牵开皮瓣,显露伸肌支持带,胫前肌腱内侧垂直切开显露骨折端,勿打开腱鞘(如图 7B)。前方打开踝关节,标准操作整复关节面,关节面骨折可选择拉力钉固定,若压缩时需植骨,术中透视确保关节面解剖复位,前方常需要使用抗滑钢板;术中尽量使用单独拉力螺钉牢靠固定关节面骨折块,最后内侧柱锁定板固定(如图 7C),闭合切口。 图 7 前内侧入路 前外侧切口 适应于主要累及外侧柱的 Pilon 骨折,包括前侧、前外侧 B 型骨折,外侧关节面 C 型骨折以及外翻暴露骨折需外侧支撑者,可显露外侧及前中 1/3。当腓骨骨折时可单一前外侧切口处置两处骨折,有学者建议 2 个切口处置,后外侧处置腓骨,前外侧处置 Pilon,但需小心注意两个切口间皮缘距离;作者推荐单一前外侧切口。 入路切口起自踝关节以远 4 cm,沿腓骨前缘向上延伸至可显露胫骨骨折近端(如图 8A),注意保护腓浅神经。一般不先固定腓骨,目的是改善显露及复位胫骨。钝性分离显露腓骨,用骨膜起子或手指分离小腿骨间膜与前方软组织,前方肌肉组织与神经血管束牵向内侧(如图 8B)。 在关节面水平,腓骨侧探寻前胫腓联合韧带,内侧连于 Chaput 骨块;Chaput 骨块一般较大,向外掀起,可显露并复位后关节面及后侧柱,压缩关节面复位顺序从后往前,从外往内,植骨支撑,克氏针临时固定,通过前方评价关节面复位情况,若复位满意,此时可固定腓骨(如图 8D);最靠近胫骨远端关节面处放 L 板,关闭切口(如图 8E)。 图 8 前外侧入路 外侧入路 外侧入路除了皮肤切口(起自踝关节以远 3 cm)与前外侧入路略微不同,其他如适应症与禁忌症类、深层入路、手术技巧、操作均类似。 扩大入路 扩大入路适应三柱 Pilon 骨折,其他常规入路无法完全显露关节面粉碎性骨折。单一切口可显露内、外侧柱,对于单柱骨折 43-B 或 43-A 没有必要采用此入路。 切口起自内踝尖下 1 cm,横过踝,110°拐角沿胫骨外侧缘约 1 cm 向上延伸(如图 9A),注意拐角不可太小,纵向切口可根据需要延伸,外侧柱严重粉碎性骨折可在更外侧拐角。全层切开,深层切开伸肌支持带,避免打开胫前肌腱鞘(如图 9B),全层皮瓣向内侧牵开,胫前肌向外侧牵开(如图 9C),打开关节囊,显露距骨及骨折端(如图 9D),整复关节面,一般顺序从后往前,从外往内,必要时植骨支撑,克氏针临时固定。 一般使用双钢板固定,重点是关节压缩面放置一块钢板,起支撑作用;胫骨固定满意后固定腓骨。 图 9 扩大入路 后方入路 后方入路一般适用于三踝骨折中有大块的后内侧或后外侧骨块(Volkmann 骨块);踝关节后方骨折一般累及后外侧,Hansen 称之为后 Pilon 骨折。但真正的 Pilon 骨折需要从后方 ORIF 吗? 一般来说,从前方 ORIF 就可完成后柱固定,在大多数情况,标准的前方入路可直接或间接复位后 Pilon 骨折。当 Pilon 骨折后柱严重粉碎时,可选择后方入路,通过直接纠正后柱的长度、成角及旋转,为前方骨折复位提供参考。 后内侧入路 后内侧入路不是 Pilon 骨折常用入路。当 Pilon 骨折前方完整而后柱骨折时或 Pilon 骨折有较大的后内侧骨块时,后内侧入路可行。患者取仰卧位,对侧臀部垫高而外旋下肢或俯卧位。 入路切口位于踝关节处跟腱与胫骨远端内侧缘之间(如图 10A),近端平行胫骨内侧缘,远端平行胫后肌腱。显露深层结构(如图 10B),胫后、趾长屈、拇长屈肌腱及胫后神经血管束(如图 10C);打开深层间隙入路依赖于骨折块位置,一般有三种间隙显露骨折块:胫后与胫骨内侧缘间、胫后与趾长屈间、趾长屈与拇长屈间,注意保护神经血管束,可牵向后外侧(如图 10D)或前内侧,后内可上支撑板固定。后内侧显露视野有限,后方骨折累及外侧者显露不佳,同时此入路不可固定腓骨。 图 10 后内侧入路 后外侧入路 后外侧入路应用相对较多。Pilon 骨折一般选择俯卧位,踝关节后方骨折时可选择同侧臀部垫高仰卧位。该入路只能通过复位后外侧骨块间接恢复后方关节面,一些主要骨折块在后方时也可直接复位干骺端,恢复长度与旋转;整复完整的后方平台也可为前方骨折复位提供参考。 入路切口位于跟腱外侧缘与腓骨后外缘中间(如图 11A),近端延伸取决于后柱需要复位的长度。小心保护腓肠神经,钝性分开深筋膜(如图 11B),腓骨长短肌牵向后外侧,显露平面在腓骨肌内侧、拇长屈肌外侧,通过向上剥离腓骨、骨间膜、胫骨后拇长屈肌(如图 11C),可显露腓骨后侧、后柱、远端平台(如图 11D)。 图 11 后外侧入路 若需要固定后内侧,必须选择后内侧入路。该入路若显露后内侧时困难,需要过度牵拉软组织。入路最近端可将肌肉剥离骨间膜。后方固定可用抗滑钢板或拉力螺钉,腓骨肌牵向内侧也可固定腓骨。 改良后内侧入路 该入路可显露整个后方,无需过度牵拉软组织,入路界面在跟腱与拇长屈肌间(如图 12)。 图 13 改良后内侧入路 我们一般固定后方选择长的小 T 型锁定板或 2.7mm 重建板,钢板长度保证近端有双层皮质螺钉可靠固定在完好近端胫骨上,远端螺钉可选择短钉,为了不影响前方固定。



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