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关节镜技术在髋关节疾病中的应用

来源:未知  |  发布时间:2018-08-08 15:25  |  浏览量:

1931年Burman首先介绍了髋关节镜的概念,1971年Gross报告了应用关节镜治疗先天性髋关节脱位,1980年Vakliff 和Warren报告了关节镜下取出全髋关节置换术遗留的骨水泥块,1981年Holgersson等报告了用髋关节镜诊断和治疗青少年型慢性髋关节炎。髋关节镜的发展相对滞后,其主要原因是由于髋关节镜的发展与膝关节镜相比有很大不同。在过去的10年间,随着微创技术的进展,关节镜技术在万博手机iOS领域发展迅速,髋关节镜诊断和治疗髋关节疾患得到了快速发展。髋关节镜为进一步探讨和认识髋关节疾病,提供了有效空间。对以前需要切开手术的髋关节疾病,如关节内游离体、骨赘等疾患,都可以在髋关节镜下完成。采用关节镜微创手术,可大大加快康复时间,是开放手术无法比拟的。以前一些不经关节切开难以确诊而束手无策的病变,可在关节镜下进行直观手术。随着对髋关节解剖的认识,对于髋关节内病变的形态学、病因学将会大大的加深理解。关节镜手术为我们提供了一套全新的诊治手段,该技术将会对未来的治疗产生巨大影响。

一、设备与器械

1.常规备用C型或G臂X线影像增强器,对确保准确无误的进入髋关节腔隙是十分必要的。

2. 30度和70度的关节镜,冷光源、摄像成像系统、监视器关节镜,手动器械和电动切割刨削系统、射频是必备的器材。一般30度的关节镜观察髋臼中心部分和股骨头及髋臼窝的上部效果最好。70度的关节镜观察关节外周部分、髋臼盂唇和髋臼窝的下部效果最好。交替使用可获得最佳图像。

3.机械液体压力泵对维持水流量方面颇有优点,如果水压过大可能导致灌洗液渗漏,无须过高的压力即可产生足够的水流量。

4.分类齐全的加长关节镜套管,直径为4.5mm、5.0mm和5.5-mm,是为髋关节周围致密而又丰厚的软组织专门设计制作的,可以在这些套管上使用标准的关节镜。

5.套管、穿刺锥关节镜与导丝配套器械,导丝通过特殊的17号6英寸穿刺针进入关节内。

6.圆锥形套管穿刺锥在防止损伤方面较尖端三刃形套管针更加安全,常因穿刺关节囊时造成严重的关节软骨面损伤。

7.为适应股骨头球形曲面,加长弧形刨削刀具和加长的带槽套管,专为弧形刀具建立通道,使操作更加方便。

8.特殊设计的加长手术器械和专门加长的等离子刀,有助于关节镜下手术操作。

二、手术方法

(一)、麻醉与手术体位

1、全麻或硬膜外麻醉,充分的阻滞运动神经,以便保证肌肉松弛。

2、不管是采取仰卧位还是侧卧位,体位必须合适,体位的选择多取决于医师的习惯。体位不合适会使手术难以进行。仰卧位的优点是摆体位方便,比侧卧要容易得多,只需几分钟即可完成。

(二)、牵引

仰卧位使用标准的骨牵引床即可,而无须那些高度专业化,而使用率不高的牵引设备。仰卧位时做前方入路比较容易。仰卧位一个重要的优势在于可以避免液体渗漏。仰卧位手术的病人一般不会出现上述严重的并发症。

外侧入路可能出现的并发症是由于牵引对横跨坐骨的阴部神经分支的压迫和对坐骨神经的牵拉。有人术中用诱发电位监测坐骨神经,确定牵拉力量不应大于75磅,牵引时间不应超过2小时。垂直会阴柱屈髋可大大增加牵引力,同时对坐骨神经牵拉,有可能造成坐骨神经失用。为保护阴部神经免受损伤,包裹好会阴柱(直径至少9cm-12cm),使手术侧髋关节偏向一侧,可有效地分散对会阴部的压力。会阴柱的摆放可以最大程度地减小压迫性会阴神经麻痹的危险。通过牵引产生一个轻度向外的分力,从而拉开了接触点与阴部神经之间的距离,分散作用在坐骨上的外力,掌握好时间,减少暂时性神经麻痹。病人仰卧牵引床上,屈曲位可以使关节囊松弛,但可能使坐骨神经受到牵拉或者使坐骨神经太靠近关节囊。因此,关节镜手术时应避免髋关节屈曲。术中下肢必须旋转至中立位,但足板应可以自由旋转,以确保能够看到股骨头。对侧肢体应尽量外展,在两腿之间可以放进影像增强器。在固定对侧足时应施以轻度的牵引以产生一个反牵引力,这样可以维持骨盆在手术床上的位置,使其不致因患侧的牵引而移位。通过透视可进一步确定施加在肢体上牵引力的大小以及髋关节牵开的程度。牵开髋关节的力量需要25—50磅的牵引力。如果关节太紧,可以再加大些力量,但增加牵引力必须小心谨慎。如果还不能顺利地牵开关节,可持续牵引几分钟,让关节囊对张力有所适应,以便使关节囊松弛,这样不需要过多的牵引力也能够使关节牵开。荧光屏上显示的真空现象是由于关节牵开后的囊内负压造成的。术中向关节内注入液体扩张关节,使关节的密封腔被打开后,就可牵开关节腔。确认髋关节已经牵开后,应减少牵引重量。

(三)术前体表定位 

将股骨大粗隆画出,标记髋关节周围的骨性标志、血管神经走行、关节镜和器械入口。髋关节周围可触及骨性标志有大粗隆、髂前上棘。深部骨性标志有股骨头颈和髋臼。进入髋关节后,这些深层的骨性标志用穿刺针和套管针均可探及。

(四)髋关节穿刺

用18号25cm长的专用穿刺针进行髋关节穿刺,将穿刺针沿股骨大粗隆的顶点穿入,沿髋臼缘刺入髋关节内。如果髋关节穿刺成功后,连接穿刺针的注射器内的生理盐水会自动吸入髋关节腔内10-15ml。液体注入髋关节腔内会自动返流,说明穿刺针已在髋关节腔内。用注射器向关节内注射10-15ml的水,用以打破关节内的负压抽吸密封状态,髋关节会松弛下来,并可进一步牵开。导丝插入穿刺针内,拔出穿刺针,导针置于原位。用直径5mm的空芯状关节镜导向棒沿导针插入关节腔,关节镜穿刺锥套管沿导向棒穿关节腔。关节镜通道已经建好之后,在大转子尖端的上方建立工作通道,直接达股骨头前上方,器械与股骨头要保持一定的距离,以免造成关节面磨损。置入关节镜后,在关节镜和X线的监视下完成前方入路。用70度的关节镜直接观察髋关节囊的穿刺部位。在前方盂唇游离缘之下,先将17号腰穿针刺入关节腔以便探路,再将穿刺套管刺入并远离股骨头的关节面。

(五)手术入路

一般为三个手术入路:即前方、前外侧和后外侧入路。股动脉和股神经在前方入路的内侧,股外侧皮神经与前方入路的位置接近,坐骨神经位于后外侧入路的后方。确定入路时,应考虑到神经血管的走行。外侧入路附近重要的解剖结构包括后方的坐骨神经和前方的股外侧皮神经。前方有股动脉、股神经以及臀上神经远离入口,要注意其位置以免损伤。

1、前方入路  在髂前上棘以远平均6.3cm处,在进入前关节囊之前,先穿过缝匠肌和股直肌的肌腹。股外侧皮神经在前方入路水平,分成三到四个分支。前方入路与这些分支的距离通常在几个毫米之内。由于神经有多个分支,所以在改变入路位置时难免碰到神经;不过通过仔细的操作可以避免神经损伤。特别需要注意的是,如果皮肤切口过深,很容易伤及皮神经分支。前方入路在从皮肤到关节囊的行进中,几乎垂直于股神经轴线,在关节囊水平则更为接近,平均距离为3.2cm。旋股外侧动脉的升支与前方入路的关系有一定变异,但一般都位于前方入路以下大约3.7cm处。通过一些尸体标本确认,在关节囊水平,入口周边几个毫米处有该动脉的一支终末动脉。注意防止前方入路造成血管损伤。

2、前外侧入路  首先建立前外侧入路,此入路比 较安全。前外侧入路在关节囊外侧面的前缘穿过臀中肌。在此部位,与前外侧入路关系比较密切的唯一结构就是臀上皮神经出坐骨窝后,由后向前横向走行,经过臀中肌的深面。该神经与前后两个外侧入路的位置差不多,平均距离为4.4cm。在X透视引导下,用6英寸长的17号穿刺针做前外侧穿刺,当穿刺针刺入关节腔内时,由于髋关节牵开后,通常会出现一种真空现象,液体可被主动吸入关节腔内,确认穿刺针已在关节囊内,注入40ml液体扩充关节腔。穿刺针经前外侧入路进入关节腔时常常会穿透髋臼盂唇,进针时可以体会到穿透盂唇比穿透关节囊的阻力更大,如果穿刺针穿透盂唇,简单的处理方法是在关节扩充后将针退出,然后在盂唇水平之下重新进入关节囊。如果不认识到这一点,套管会造成盂唇损伤。手术器械穿入髋关节时,需要穿过臀中、小肌,一旦穿入关节囊,即可感到明确的“落空感”。如果在穿入关节囊前碰到骨质,说明器械太靠上碰到了髋臼的外壁,太靠下而碰到股骨头。连接关节镜和进水管,在关节镜直视下置入关节镜工作套管和刨削或射频气化清理增生肥厚、充血水肿的滑膜组织,剥脱浮起的软骨碎屑,修整股骨头和髋臼的软骨创面。

前后位X线透视确定入路的位置,当下肢旋转至中立位时,股骨头前倾使得关节的中心位于大转子中心的前面。前外侧入路位于大转子前缘的位置,应该从关节中部进入前方。

由于髋关节解剖结构的局限性,而且有丰厚而又致密的软组织包绕,不小心可引起医源性的关节软骨损伤。只要熟悉髋关节周围的的局部解剖,就不会损伤到附近的股神经。不过,股外侧皮神经的走行与该入路十分接近。做切口时千万小心,运用正确的手术技巧是可以避免该神经损伤的。如果皮肤切口太深也很容易伤及该神经。必要时仅用外侧两个入路就能顺利完成关节镜手术。

3、后外侧入路  建立后外侧入路时,穿刺针在到达外侧关节囊后缘之前要穿过臀中肌和臀小肌,走行于梨状肌的前上方,在关节囊水平与坐骨神经毗邻紧密,与神经外侧缘的距离平均为2.9cm。将关节镜的镜头向后旋转,就可以看到后盂唇下方的进入部位。在关节镜监控下建立入路,可以确保器械不会偏离方向或进入到后方,从而保护坐骨神经免受伤害。同样,做后外侧入路时,要保证髋关节处于中立位。髋关节外旋会使大转子向后移位。大转子是主要的解剖标记,如果后移会增大坐骨神经受损伤的危险。

4、髋关节外侧入路 全麻或硬膜外麻醉后,病人取仰卧位。将足固定在牵引架上。髋关节处于轻度的外展、屈曲和外旋位以便关节囊松弛。会阴柱抵于两腿中间会阴区,抵住患侧大腿的内侧面并向外推,产生一个轻度向外的对抗牵引力,并使会阴柱远离横跨坐骨的阴部神经分支。在大转子附近将长穿刺针在预定的切口部位穿入以保证切口位置准确,切口远离重要血管神经比较安全。股外侧皮神经的分支与前方切口的距离相对较近,但对神经并不构成危险。施加足够的牵引力,至少牵开髋关节12mm,并由X线透视确认,必要时可增加牵引力量。髋关节牵开后,将长穿刺针经大转子前缘插入,经股骨颈上方进入关节腔。穿透关节囊时会有明显的突破感,之后髋臼会阻挡穿刺针的进入。此时需要用X线影像增强器来确认穿刺针的位置。如果还没有进入关节内,应在X线透视下进入关节。术者应调整视频摄像系统,使荧光屏上出现的关节镜图像与患者解剖位置的图像相对应,经外侧入口可直接见到髋臼。待手术器械插入到关节后,将牵引力减小至50-75磅。当牵引力达到更安全的水平后,关节依然保持牵开状态,这是因为肌肉已经处于松弛状态。

如果在30°关节镜下不能很好地观察髋臼的边缘和盂唇,可以使用70°关节镜。一般来说,关节囊被切开后,如果有开槽的套管,弯曲器械进入关节会更加方便。弧形手术器械就可以沿着开槽套管插入。当弯曲器械经由该套管进入关节后,再取出套管,以便器械在关节内自由活动。取出弧形手术器械之前,应将开槽套管沿着它再次插入,可以保证通道的顺畅。为了观察髋关节的周缘及关节囊部分,应将关节镜向回抽,然后减少牵引拉力,直到股骨头回到髋臼内。

新型的射频消融刀不仅能够切除滑膜,还能使组织变得平整。清理和切除关节囊开口处的滑膜组织,能比较清楚地观察到股骨头、颈部和髋臼的病变。手术器械和关节镜可在各个入口相互交换。髋关节旋转、外展、内收、屈曲和伸展,术者即可观察髋关节全貌。较大骨刺可能会阻挡前方入口,大粗隆后侧面的入口不会被阻挡,可通过该入口顺利地进入髋关节。

发现使用后方入口的最好方法是使病人侧卧。关节镜经后方入口插入关节,经关节镜套管注入液体扩张髋关节。利用髋前方入路,即可通过关节镜看到骨刺。借助于X线影像增强器,术者可以将电动刨刀插到骨刺下,清理软组织后直到看到刨刀尖。一旦电动刨刀造成空隙,即可使用射频消融刀加快清理过程。然后插入电动磨钻,直视下磨除骨刺,骨刺去除后,可采用前方入口。

通道建立完成后,可以在其间互换手术器械和关节镜,以便于髋关节的系统检查和关节镜手术操作。用30°和70°关节镜,内旋和外旋髋关节能够很准确地观察到髋臼的上方负重区的滑膜、圆韧带以及髋臼盂唇的前、后和外侧面、股骨头负重关节面的大部分都可以看到。前外侧入路最适宜观察髋臼前壁和前盂唇,后外侧入路最适宜观察髋臼后壁和后盂唇,前方入路最适宜观察外侧盂唇及关节囊反折部。

髋关节镜外侧入路安全简便,器械操作方便,用关节镜可以观察整个关节腔,手术器械能探及全部关节。为关节镜手术提供了一个安全通道。手术完成后,要立即松开牵引。

四、手术适应症

髋关节镜手术成功的关键在于选择合适的病例。适应症尽管很多,但具备绝对适应症的病人却很少。

一般来说,游离体、盂唇撕裂、髋臼或股骨头软骨病变、股骨头缺血性坏死、圆韧带断裂或撞击、髋臼发育不良、滑膜疾病、胶原病(如类风湿性关节炎或系统性红斑狼疮伴撞击性滑膜炎)、结晶性髋关节病(如痛风,假性痛风)、关节囊挛缩症(如Ehers-Danlos综合症)、滑膜软骨瘤病、血液疾病、感染、全髋关节成形术后异物取出(隐性感染的诊断,关节内钢丝或骨水泥异物的取出)、创伤后疾病(脱位,Pipkin骨折)、骨性关节炎、关节外疾病和顽固性髋关节痛,均可进行关节镜手术检查和治疗。有外伤史的病人更适合于关节镜诊治,无外伤史或仅受到轻度外伤的病人的症状可能预示着关节更容易受到损伤或产生退变过程,这种情况作关节镜的效果可能不很理想。

此外,伴有绞锁、刺痛等症状的病人,较单纯关节疼痛或因疼痛而活动受限的病人更适合于做镜下关节清理术 。长期反复发作、症状持续不能缓解的髋关节痛,查体有阳性体征但不能明确诊断的病人也可采用髋关节镜的诊治。

通常病人的症状由明确的外伤引起的更适合关节镜手术治疗;如果病人的症状不明显,关节镜手术的疗效则很难预测。因为,如果没有明确的致伤因素,则常常是由一些潜在的致病因素或退行性病变引起的,关节镜手术则很难完全逆转这些病程。

对于关节活动时发生绞锁、尖锐的刺痛等症状,可以行关节镜手术缓解症状。对于仅仅是运动时疼痛,甚至症状与运动无关,行关节镜手术要慎重,术后不一定能够达到预期的疗效。年轻人的髋关节痛,常常是功能性的,可能源于髋内和髋周软组织病变,多数病人保守治疗可以改善功能和减轻髋痛。如果持续性髋关节疼痛,通过休息、非甾体类抗炎药或理疗等系统的保守治疗无效,行髋关节镜检查具有重要价值。

五、手术禁忌证

髋关节镜手术并非是诊治所有关节疾患的灵丹妙药,严格把握好手术适应症,恰当地选择病人是十分重要的。以下情况不适合髋关节镜手术:

1.髋关节强直、僵硬者或关节囊挛缩,关节牵开受限的疾病;

2.异位骨化关节无法牵开或充盈,关节镜器械无法进入者;

3.股骨颈应力骨折、坐骨支和耻骨支不全骨折及严重骨质疏松者

4.创伤或手术造成的髋关节骨与软组织明显的解剖异常;

5. 髋关节进行性破坏、骨髓炎、脓肿形成或败血症患者

6.邻近切口处皮肤病或溃疡病人

7.病态肥胖,器械难以达到关节内,手术操作困难者。

六、手术并发症

髋关节镜并发症,通常由关节镜手术方面经验比较丰富的医生报告,而许多初学者所发生的严重问题并没有报告。髋关节镜检查无论入路还是技术操作都比膝关节镜困难的多,要注意手术并发症的预防。

1、神经血管牵拉伤  Glick报告在他的早期病例中,曾在牵引后出现暂时性的坐骨神经麻痹。如果选择常规入路且操作正确的话,不会损伤血管神经,因为这些结构与切口的距离相当远,从解剖角度也证实了这一点。髋关节牵开时,一般不主张屈曲髋关节。屈髋可以部分松弛关节囊,但会给坐骨神经以更大的牵拉力。外侧入路可能出现的并发症是由于牵引对横跨坐骨的阴部神经支的压迫和对坐骨神经的牵拉。股外侧皮神经在关节镜前入口就分成三支或更多分支,其中一支紧邻入口。因此,切开皮肤时应注意避免伤及该神经。当从该出口取出较大的游离体时,需扩大切口可能会造成神经损伤,有的为一过性的某一分支麻痹,因此应特别注意。

2、会阴部挤压伤 Eriksson等报告了一例因为挤压导致会阴部软组织坏死的病例。我们曾遇到两例一过性阴部神经麻痹的病人,其原因是万博手机iOS手术床会阴柱顶压所致。正确使用牵引设备十分重要。当髋关节牵开后,应尽量减少牵引重量和时间。

3、股骨头和盂唇损伤 髋关节周围有丰厚的软组织,关节腔限制了术者使用手术器械。穿刺时股骨头软骨面特别容易受到损伤。在建立入路或操作过程中,可能会发生盂唇或软骨损伤。在建立入路时,穿刺点最好要低于盂唇,远离股骨头关节面。

4、液体渗漏到关节囊之外组织 有人报道了侧卧位液体大量积聚在腹腔和后腹膜,并短暂的影响了下肢血运,甚至有的造成了心衰。可能是因为重力的作用下,腹腔和盆腔液体聚集,液体渗漏具有潜在的危险性。

5、关节镜手术对股骨头血供的影响尚不清楚,目前尚无关节镜造成股骨头缺血坏死的报告,也没有人报道髋关节镜术后感染和静脉血栓。虽然如此,这些并发症仍然可能会发生。另一常见现象是在外侧入口附近发生大转子滑囊炎,较难治愈。由于髋关节软组织厚,限制手术器械操作,造成器械断裂的情况时有发生。


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